D

.........................................................................	Nr ewidencyjny ................................................
nazwa zakładu pracy 
         lub imię i nazwisko wnioskodawcy	Data wpływu ..................................................

Komisja Kwalifikacyjna nr 379
przy Zakładzie Doskonalenia Zawodowego 
w Białymstoku, ul. Pogodna 63/1, 
tel/fax. (85) 74 23 651
     WNIOSEK  O  SPRAWDZENIE  KWALIFIKACJI                   ul. Sienkiewicza 77, tel. (85)675-24-91
                                                                                                                                 e-mail:szkoly@zdz.bialystok.pl

Nazwisko i imię	 data i miejsce urodzenia	

PESEL Nr                                                                     i legitymujący/a się dokumentem tożsamości 	
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       (numer dowodu osobistego)

Adres zamieszkania ………………………………..………………………..…..……………….    nr telefonu ……..……………
Nazwa i adres zakładu pracy	
Wykształcenie	
                                                                                                                                 (tytuł zawodowy, specjalność, nazwa szkoły – uczelni)
Przebieg pracy zawodowej	
                                                       (nazwa zakładu pracy, zajmowane stanowisko, okres odbytej praktyki z zakresu dozoru bądź eksploatacji)
Posiadane świadectwa kwalifikacyjne: ........................................................................................................................................
Zawód wykonywany	

Rodzaj i zakres wnioskowanych uprawnień
Grupa I. Urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne wytwarzające, przetwarzające, przesyłające i zużywające energię elektryczną:

1.	urządzenia prądotwórcze przyłączone do krajowej sieci elektroenergetycznej bez względu na wysokość napięcia znamionowego,
2.	urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne o napięciu nie wyższym niż l kV, .............................................................,
3.	urządzenia, instalacje i sieci o napięciu znamionowym powyżej  l kV.................................................................................,
4.	zespoły prądotwórcze o mocy powyżej 50 kW  .....................................................................................................................,
5.	urządzenia elektrotermiczne .....................................................................................................................................................,
6.	urządzenia do elektrolizy .........................................................................................................................................................,
7.	sieci elektryczne oświetlenia ulicznego .................................................................................................................................,
8.	elektryczna sieć trakcyjna .......................................................................................................................................................,
9.	elektryczne urządzenia w wykonaniu przeciwwybuchowym ..............................................................................................,
10.	Aparatura kontrolno pomiarowa oraz urządzenia i instalacje automatycznej regulacji, sterowania i zabezpieczeń urządzeń i instalacji wymienionych w pkt.1-9 *) ...........................................................................................
Zakres obowiązków służbowych na zajmowanym stanowisku *):
a) obsługa    b) konserwacja   c) remonty   d) montaż    e) kontrolno – pomiarowe
____________________________________________________________________________________________________________________________
*) niepotrzebne skreślić
Uwaga l. Podstawowy zakres wymagań kwalifikacyjnych podany jest w Rozporządzeniu Ministra Gospodarki. Pracy i Polityki 
               Społecznej  z dnia 28 kwietnia 2003r (Dz.U. nr 89. poz. 828) 
Uwaga 2. Na egzamin należy zgłosić się z dowodem osobistym, wykazem posiadanych świadectw kwalifikacyjnych i potwierdzeniem uiszczenia  
               opłaty. Należność za egzamin kwalifikacyjny w kwocie  10 % minimalnego wynagrodzenia za pracę pracowników, obowiązującego w dniu  
               złożenia  wniosku  należy wpłacić na konto: Zakładu Doskonalenia Zawodowego w Białymstoku Nr: 36 1160 2202 0000 0000 6000 1543   
         Tytułem: egzamin kwalifikacyjny, imię i nazwisko    

Oświadczam, że zapoznałem/-am się z obowiązkiem informacyjnym Administratora w zakresie przetwarzania moich danych osobowych, 
który jest dostępny na stronie internetowej www.zdz.bialystok.pl oraz w Ośrodkach Kształcenia Zawodowego ZDZ w Białymstoku.

	
kierownik zakładu pracy lub osoba wnioskująca

................................................ dnia ................................. r.

pieczęć komisji kwalifikacyjnej
D-1
PROTOKÓŁ Z EGZAMINU Nr 	
Nazwisko i imię egzaminowanego	
Wyniki egzaminu sprawdzające kwalifikacje do wykonywania pracy na stanowisku dozoru:
Wiedza z zakresu:	wynik egzaminu	
Przepisy dotyczące przyłączania urządzeń i instalacji do sieci, dostarczania paliw i energii oraz prowadzenia ruchu i eksploatacji urządzeń, instalacji i sieci		
Przepisy i zasady postępowania przy programowaniu pracy urządzeń, instalacji i sieci, z uwzględnieniem zasad racjonalnego użytkowania paliw i energii		
Przepisy dotyczące eksploatacji, wymagań w zakresie prowadzenia dokumentacji technicznej i eksploatacyjnej oraz stosowania instrukcji eksploatacji urządzeń instalacji i sieci		
Przepisy dotyczące budowy urządzeń, instalacji i sieci oraz norm i warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać te urządzenia. instalacje i sieci		
Przepisy dotyczące bezpieczeństwa i higieny pracy oraz. ochrony przeciwpożarowej, z uwzględnieniem udzielania pierwszej pomocy oraz wymagań ochrony środowiska		
Zasady postępowania w razie awarii, pożaru lub innego zagrożenia bezpieczeństwa ruchu urządzeń przyłączonych do sieci		
Zasady dysponowania mocą urządzeń przyłączonych do sieci		
Zasady i warunki wykonywania prac kontrolno - pomiarowych i montażowych		
Ogólny wynik egzaminu		
W wyniku egzaminu stwierdzono, że egzaminowany spełnia/nie spełnia wymagania kwalifikacyjne do wykonywania pracy na stanowisku: dozoru w zakresie obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno - pomiarowym*(*zbędne skreślić) dla następujących urządzeń, instalacji i sieci:
1.	urządzenia prądotwórcze przyłączone do krajowej sieci elektroenergetycznej bez względu na wysokość napięcia znamionowego …………………. ,
2.	urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne o napięciu nie wyższym niż l kV, ...........................................................................,
3.	urządzenia, instalacje i sieci o napięciu znamionowym powyżej  l kV..............................................................................................,
4.	zespoły prądotwórcze o mocy powyżej 50 kW   ........................................................................................................................................,
5.	urządzenia elektrotermiczne ...........................................................................................................................................................................,
6.	urządzenia do elektrolizy ..............................................................................................................................................................................,
7.	sieci elektryczne oświetlenia ulicznego ......................................................................................................................................................,
8.	elektryczna sieć trakcyjna ..............................................................................................................................................................................
9.	elektryczne urządzenia w wykonaniu przeciwwybuchowym .................................................................................................................,
10.	aparatura kontrolno pomiarowa oraz urządzenia i instalacje automatycznej regulacji, sterowania i zabezpieczeń urządzeń i instalacji 
    wymienionych w pkt.1-9 *) ..............................................................................................

Wydano świadectwo kwalifikacyjne nr:	

											

Sprawdzono tożsamość - PESEL:
         i legitymujący/a się dokumentem tożsamości 	

sekretarz komisji	przewodniczący zespołu	przewodniczący komisji
egzaminującego

członek komisji	członek komisji 	członek komisji

	
podpis osoby egzaminowanej